В здравоохранении критическая ситуация: нехватка кадров, массовый уход врачей из профессии, выгорание — с этой реальностью мы живем уже не один год. Особенно остро все проблемы системы ощущались в пандемию. Но, несмотря на колоссальную нагрузку, врачи ежедневно ведут прием пациентов. «Коммерсантъ UK» побеседовал с Татьяной Лемешевской, врачом общей практики (GP) и врачом функциональной медицины, и задал ей вопросы, волнующие наших читателей больше всего. Куда делся ковид? Почему онкология угрожает молодежи? Откуда у подростков психологические проблемы? Нужна ли легализация эвтаназии? Как NHS преодолеть кризис? Обо всем этом — в интервью.
— С апреля по август этого года на визы, позволяющие работать в сфере здравоохранения и ухода, подано на 83% меньше заявлений от иностранцев, чем за аналогичный период прошлого года. По каким причинам иностранные медики не едут в Великобританию?
— Во-первых, после выхода Великобритании из ЕС медработникам, даже уже работавшим здесь, стало сложнее оформить визы. Также по медицинской визе (health care visa) теперь нельзя привозить с собой членов семьи. Во-вторых, в стране сложилась непростая экономическая ситуация — инфляция, рост стоимости жизни. Великобритания стала менее привлекательной для иностранных специалистов. Возможно, в других странах предлагают более конкурентоспособные зарплаты и варианты для переезда. В-третьих, NHS сейчас испытывает и кадровые, и финансовые проблемы. Условия труда в здравоохранении ухудшаются. Многие медики уходят из профессии из-за высокой нагрузки (особенно сильно это проявилось после пандемии) и выгорания. Поэтому, возможно, те, кто раньше задумывался о работе здесь, сейчас пересматривают свои планы в пользу других, менее стрессовых стран. Более всего нехватка кадров ощущается в primary care, на первой ступени медобслуживания.
— Число британцев, которые ушли с рынка труда из-за длительной болезни, увеличилось на 900 тыс. по сравнению с допандемийными показателями занятости. При сохранении тенденции через пять лет это число достигнет 4,3 млн — значительно больше, чем в других европейских странах. Почему на британцах пандемия отразилась сильнее? И куда делся ковид из новостей?
— Пандемия оказала шоковое воздействие на все страны, но Британия столкнулась с рядом специфических факторов. Возможно, они и привели к более тяжелым последствиям для населения, которые ощущаются даже сейчас, когда ковид отступил на второй план. Не секрет, что NHS давно испытывает трудности и нехватку ресурсов, кадров; пандемия эти проблемы усугубила. Система здравоохранения и так была перегружена, а массовый наплыв пациентов в самый пик пандемии привел к еще большим задержкам в диагностике и лечении тяжелых заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических, психических). Проблемы накапливались, заболевания дольше выявляли, лечили несвоевременно, пациенты не могли из-за них работать. Кроме того, многие потеряли работу и столкнулись с ухудшением как психического состояния (стрессы, депрессии, тревога за будущее), так и физического. Значительно увеличилось количество людей с депрессивно-тревожными расстройствами, проблемами со сном, что тоже сказалось на трудоспособности населения. Длительный ковид (long covid) стал причиной потери трудоспособности. Сейчас ковид тоже никуда не делся — он перешел из категории пандемии в эндемию и стал таким же привычным в повседневной практике, как и сезонный грипп. В основном это легко протекающее вирусное заболевание, с которым пациенты чаще справляются самостоятельно, нужна только симптоматическая поддержка. Пациенты, у которых есть сопутствующие заболевания и проблемы со здоровьем, переносят ковид сложнее. Но таких тяжелых случаев, какие были в первую волну пандемии, сейчас нет, штаммы другие.
— Наметился ли сдвиг от вечного парацетамола к другим препаратам и обследованиям?
— Я работаю врачом и в частном, и в государственном медицинском секторе уже двадцать лет. И могу заверить, что в арсенале врачей общей практики гораздо больше лекарств, чем пресловутый парацетамол. Возможно, такой шутливый вопрос возник из-за культурного диссонанса в подходах к лечению. Например, парацетамол всегда назначают при вирусных заболеваниях. Во многих странах постсоветского пространства, когда человек обращается с простудным, вирусным заболеванием, ему часто назначают длинный список препаратов, в том числе противовирусных. В Британии другая практика: при обращении к GP по поводу вирусного заболевания чаще всего рекомендуется симптоматическое лечение, которое включает обильное питье и парацетамол для облегчения симптомов. Это связано с тем, что с обычными вирусными инфекциями, если нет никаких отягчающих факторов, организм справляется самостоятельно. И основная задача — создать условия для организма, чтобы он смог это сделать. Прием противовирусных препаратов укорачивает течение болезни всего на один-два дня. Но если общее состояние не улучшается, симптомы становятся острее или появляются новые, тогда мы рекомендуем прийти на повторный осмотр, где назначаются и дополнительные анализы, и медикаменты. Врач при необходимости может направить пациента на анализы в срочном порядке, и их можно сдать в тот же день.
— Почему GP с готовностью выписывает антидепрессанты? Он же не психиатр?
— GP — это врач общей практики. Он лечит множество различных заболеваний, не требующих вмешательства узких специалистов. В частности, он вправе назначать пациентам антидепрессанты при депрессиях, тревожных состояниях, особенно на начальной и средней стадиях. Кроме того, нужно учесть, что антидепрессанты имеют широкий спектр действия и используются не только при лечении психиатрических заболеваний, но и для контроля симптомов различных заболеваний. Например, при лечении хронического болевого синдрома, синдрома раздраженного кишечника, профилактике мигрени, лечении вазомоторных реакций в менопаузе. Но, конечно, в сложных случаях, при тяжелой депрессии, когда необходима более специализированная помощь, пациента направляют к психиатру или другому узкому специалисту. А назначение антидепрессантов — обычная часть работы врача общей практики. Если люди с постсоветского пространства ориентируются на распределение ролей «терапевт», «педиатр», «гинеколог» в поликлиниках, то здесь GP — это семейный врач, совмещающий обязанности и терапевта, и педиатра, и гинеколога.
— Что делать пациентам, если парацетамол не помог, а на повторный прием они попасть не могут?
— К сожалению, ситуации, когда пациенты не могут попасть на повторный прием к врачу, встречаются достаточно часто. Если не получается записаться именно к своему врачу, я всегда рекомендую выбирать любого из доступных врачей в клинике, так как история болезни доступна им всем. В качестве альтернативного варианта можно обратиться в Urgent Care Center (или Urgent Treatment Center), где прием ведется в порядке живой очереди, без предварительной записи. Также можно позвонить по номеру 111, где пациенту могут предложить телефонную или очную консультацию врача в их регионе в специальных хабах с расширенными часами приема (Extended Hours GPs), которые работают в нерабочее время других клиник и у которых тоже есть доступ к истории болезни пациентов.
— Вы занимаетесь не только традиционной, но и функциональной медициной. В чем ее преимущества и недостатки? В каких случаях подходит эта методика лечения? Каковы ее отличия от традиционной медицины?
— Функциональная медицина фокусируется на выявлении и устранении первопричин заболеваний, а не только на симптомах. Эмблемой функциональной медицины является изображение дерева: симптомы — это листья, и они могут быть зелеными, пожелтевшими, засохшими, а диагнозы — это ветки, на которых растут листья (симптомы). Традиционное лечение фокусируется на устранении симптомов; если продолжать метафору, ее методы — подрезать ветки, оборвать листья, чтобы восстановить дерево. Функциональная медицина ищет ответ на вопрос, почему листья заболели: возможно, подгнил какой-то корень? То есть лечение направлено к источнику проблемы. Функциональные врачи комплексно подходят к лечению, рассматривая организм в целом, как единую систему. Поэтому большое внимание уделяется образу жизни: питанию, физической нагрузке, уровню физического, эмоционального, социального стресса (зачастую традиционная медицина либо мало исследует эти факторы, либо вообще их игнорирует). На основе такого анализа разрабатывается индивидуальный план лечения и восстановления, учитывающий уникальные потребности конкретного пациента. Шаблонных протоколов лечения нет, потому что одно и то же заболевание может иметь разные причины. Как и одна и та же причина у разных людей может вызывать различные заболевания. Важное направление функциональной медицины — профилактика и снижение риска развития болезней.
Функциональная медицина используется при лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, гормонального дисбаланса, метаболического синдрома (диабет, инсулинорезистентность, жировой гепатоз, повышенный холестерин). Если традиционная медицина будет лечить эндометриоз оральными контрацептивами, то функциональная будет разбираться в причинах возникновения заболевания: когда и где возникло эстрогенное доминирование, с какого момента нужно начинать восстановление, чтобы нивелировать, а не просто снижать симптомы. Большое внимание уделяется лечению хронической усталости, здесь огромный пласт работы для функциональной медицины. Есть пациенты, которые, просыпаясь по утрам, уже чувствуют усталость. У них снижена концентрация внимания, продуктивность работы низкая. Они обращаются к врачу, сдают анализы — у них все в норме, их поздравляют и отправляют домой. Но пациенту лучше не становится. Таким пациентам подходит целостный подход функциональной медицины. Он также подходит тем, кто хочет предотвратить заболевания и улучшить, оптимизировать свое состояние. Потому что следить за параметрами здоровья лучше тогда, когда они только начали отклоняться от оптимальных, а не когда они вышли за рамки нормы.
Я практикую оба подхода и хочу отметить, что комбинация традиционной и функциональной медицины — это мощный подход к лечению, который учитывает как симптомы, так и их первопричины. Традиционная медицина позволяет быстро устранять острые проблемы. Функциональная медицина углубляется в анализ образа жизни, питания и хронических факторов, что позволяет выявить корни заболеваний и улучшить общее состояние пациента.
— Используете ли вы в своей работе ИИ?
— Во врачебной практике, когда я принимаю решение в диагностике и лечении, я полагаюсь исключительно на свои знания и опыт. ИИ я использую в образовательных целях, для улучшения коммуникации с пациентами и повышения медицинской грамотности. Мне важно, чтобы пациент понимал, каково его состояние и что происходит, тогда он больше вовлекается в процесс. Например, я использую 3D-модели органов и систем, чтобы наглядно объяснить пациенту сложные медицинские процессы и снять страх, тревожность перед предстоящей процедурой Технологии — это полезный инструмент, чтобы улучшить взаимодействие с пациентом.
— Почему показатели эмоционального благополучия у британских подростков ниже, чем у их европейских сверстников (ссылка)?
— Я ежедневно в своей практике сталкиваюсь с подростками и их семьями и вижу тенденцию, что количество подростков с проблемами, связанными с психологическим здоровьем, увеличивается. Причем тревожные расстройства, депрессии сейчас можно встретить не только у подростков, но и у детей помладше. Служб психологической помощи не хватает. Они настолько перегружены, что люди ждут приема у специалиста по несколько месяцев, а иногда лет. Длительное ожидание консультации усугубляет ситуацию. По данным ЮНИСЕФ по Соединенному Королевству, больше половины родителей в семьях с детьми (около 2 млн семей) испытывают проблемы либо с финансами, либо с психическим здоровьем. Из-за финансовых трудностей у детей возникает недостаток возможностей, стрессы, депрессии, что негативно сказывается на их благополучии. Большинство британских подростков редко проводят время на свежем воздухе, не занимаются спортом, а дефицит физической активности может играть значительную роль в снижении уровня счастья.
— Почему так много стало случаев онкологии? Рак диагностировали у короля, у Кейт Миддлтон. В русской диаспоре в Англии много молодых женщин и мужчин умирают от рака, не дожив даже до пятидесяти лет...
— Одна из причин — диагностика стала эффективнее: современные медицинские технологии позволяют выявлять рак на ранних стадиях с большей точностью, чем раньше. Кроме того, большое влияние на рост онкологических заболеваний оказывает окружающая среда: ухудшение экологии (выхлопные газы), использование пластиковых упаковок, пестициды, ГМО и так далее. Как врач функциональной медицины, я уделяю этому огромное внимание. Например, вещества, выделяемые из пластика, который сейчас широко используется в различных отраслях, могут выступать как эндокринные дизрапторы (их также называют гормональными агентами). Они способны негативно влиять на гормональную систему человека. Например, люди пьют бутилированную воду — при длительном воздействии солнечных лучей и повышении температуры (в бане, сауне) из пластика в воду могут выделяться фталаты, бисфенолы и другие соединения, потенциально вредные для эндокринной системы. Негативно сказываются на организме потребление ультрапереработанных пищевых продуктов (ultra-processed food), курение, алкоголь, малоподвижный образ жизни. Все эти факторы увеличивают риск онкологии, потому что организм испытывает оксидативный стресс: клетки повреждаются в результате окисления, которое разрушает их, как ржавчина — железо. Увеличившееся количество свободных радикалов (агрессивные частицы) начинают поражать клетки и целые органы, что приводит к различным заболеваниям, в том числе раку. Еще одна причина — увеличение продолжительности жизни. Чем дольше человек живет, тем больше у него времени, чтобы накопить различные заболевания, мутации, приводящие к злокачественным образованиям. Также многие вирусы (например, вирус папилломы человека, ковид) имеют тенденцию повышать риск развития рака. Так, вирус гепатита С и В повышает риск рака печени.
Среди молодежи много онкобольных, потому что из-за урбанизации мы с самого детства подвергаемся воздействию канцерогенов. Любые процессы, снижающие иммунитет, увеличивают риск онкологии на ранних стадиях, потому что ослабленная иммунная система не может распознать злокачественную клетку и нейтрализовать ее. Нет прямых доказательств, что стресс приводит к раку, но он совершенно точно снижает иммунитет. Поэтому люди, подверженные хроническому стрессу, депрессии, повышенной тревожности, находятся в группе риска. И, конечно, еще нужно учитывать генетическую предрасположенность.
— Как вы относитесь к легализации эвтаназии?
— Тема эвтаназии связана с важными вопросами о том, где проходит грань между облегчением страданий и преждевременным завершением жизни. Один из основных медицинских принципов — «Не навреди» («Primium non nocere»). Легализация эвтаназии может вступать в противоречие с этим принципом и вызывать у врачей внутренний конфликт. Есть риск, что некоторые пациенты, особенно пожилые, тяжелобольные или социально уязвимые, будут чувствовать давление со стороны семьи или общества, которые могут принуждать их выбрать эвтаназию, даже если сами пациенты этого не хотят. Так может происходить из-за чувства, что они обуза для окружающих или для системы здравоохранения. Если эвтаназию легализуют, может возникнуть опасность, что будут сокращены ресурсы и меньше внимания будет уделяться развитию паллиативной помощи, так как эвтаназия может начать восприниматься как более простой путь облегчения страданий.
— Сейчас планового лечения в государственных больницах ожидают 7,62 млн человек. Какой вы видите выход из системного кризиса NHS?
— Увеличение инвестиций в NHS и более продуктивное распределение финансовых потоков. Сейчас идет неравномерное распределение средств между первичным звеном (primary care — GP, cоциальные сервисы (community services)) и вторичным (secondary care — больницы). Из-за сокращения финансирования таких важных сервисов, как помощь в отказе от курения, подбор контрацепции (для жителей Британии старше 25 лет), работа с health trainers (коучами, помогающими людям улучшить питание, снизить вес, бросить курить), и других служб нагрузка на систему первичной медицинской помощи значительно увеличилась. Пациенты, которые раньше могли обратиться в специализированные клиники, теперь идут на прием к врачам общей практики. GP оказываются еще более перегружены, и это затрудняет пациентам возможность забронировать встречу, что особенно важно для тех, кто нуждается в срочной или регулярной медицинской помощи.
