Продолжаем говорить об особенностях британской системы ведения беременности и родов. Первая статья была посвящена стандартам и процедурам дородового ухода, а сегодня расскажем о второй части пути от зачатия к родительству — о родах. В этой статье, вопреки редакционным правилам, не будет комментариев мам. Причина — очень личное переживание родов каждой женщиной, и на любую субъективную историю успеха найдется другая, негативная (память о них сильнее).
Итак, пролетело 280 дней вынашивания, и наступает этот заветный due day — день, которого мы так ждали и боялись одновременно. И который, как его ни планируй, может в любой момент пойти не по плану.
Статистика и факты
Около 90% родов в стране происходит в родильных отделениях больниц NHS, 4% — в частных клиниках и палатах, 2% женщин рожают в привычных условиях, у себя дома (остальные приходятся на birth centres и разные непредсказуемые локации). По статистике последних лет, только чуть больше половины родов проходит естественным образом; от года к году увеличивается процент индукций (искусственная стимуляция родов), а также операций кесарева сечения. Так, в 2019 году почти 30% младенцев появились на свет с помощью кесарева сечения (планово и экстренно).
Доля рождения недоношенных детей (на сроке до 37 недель) в среднем по миру составляет около 10%. В Англии и Уэльсе в 2021 году 7,6% всех младенцев родились недоношенными. Каждая 65-я беременность многоплодная — так, в 2019 году в Великобритании родилось 10 757 двойняшек и 156 тройняшек.
Самый загруженный день в родовых отделениях в Великобритании — 23 сентября, на втором месте — 7 октября. За последние пару десятков лет самые распространенные дни рождения — с конца сентября до начала октября. Это не просто любопытный факт: родильные отделения в этот период переполнены, и роженицам надо быть готовыми к тому, что ждать первичного осмотра придется дольше обычного или все родовые палаты окажутся занятыми, не говоря уже о палате с ванной для родов в воде.
Что здесь по-другому?
Хотя физиологически процесс появления ребенка на свет протекает во всем мире одинаково, в британских протоколах и правилах есть некоторые особенности, отличные от принятых в постсоветском пространстве.
Так, здесь никто не приедет забирать роженицу по скорой. Если есть подозрение, что роды начались, нужно ехать в больницу самостоятельно. Более того, если будущая мать приехала рано (до раскрытия 4 сантиметра), ее могут отправить домой, невзирая на болевые ощущения при схватках.
Больницу для родов лучше выбрать заранее и указать ее в своей карточке. Изменить выбор можно (обычно до 38 недель) — правда, с учетом разной системы ведения документации может понадобиться дополнительное время, чтобы добыть записи. Во все родильные отделения можно сходить до родов на экскурсию (такие экскурсии организуются в определенные дни).
Перед отправкой в больницу нет необходимости сбривать волосы в интимной зоне, этого не делают и на месте.
Здесь приветствуется присутствие партнера на родах. Допускается присутствие двоих birth partners, которые могут находиться в палате в течение всех родов (и даже без стерильных халатов). В операционную, правда, пускают только одного партнера.
В плане родов, который составляет женщина и пишет в своей карточке (maternity notes), обычно заранее указываются ее пожелания, в том числе предпочтительное место родоразрешения, поза во время родов, допустимые медицинские манипуляции, а также то, кто перерезает пуповину, давать ли ребенку витамин К, и другие моменты.
Как ни странно, роды в NHS-госпитале и роды частным образом могут принимать одни и те же специалисты — главное отличие в предоставлении отдельной палаты и присутствии тех же акушерок, которые вели беременность (на частных родах врач тоже присутствует не всегда!)
Где рожают?
В Британии женщина может выбрать место для родов — в родовом отделении больницы NHS (labour ward), в акушерском отделении (birth unit) или у себя дома.
Домашние роды предлагают уже рожавшим женщинам с нормальным течением беременности и без факторов риска, таких как предыдущий опыт кесарева, появление на свет недоношенного ребенка, высокое давление. На домашние роды приезжает одна или две акушерки из группы community midwife, уже знакомые будущей маме, она находится в привычных условиях, и это считается важным фактором, позитивно влияющим на процесс родов. Из анестезии может быть предложен только газ. Акушерки находятся с женщиной все время родов и около часа после них. Если возникают проблемы, акушерка организует транспортировку роженицы в больницу. Все осмотры новорожденного будут производиться там, а акушерка придет проведать маму с малышом на следующий день.
Две трети родильных отделений госпиталей в стране имеют акушерские отделения. Их еще называют отделениями домашних родов, так как их основная идея в том, что роды — это натуральный процесс, а не полное рисков событие. Интерьер здесь приближен к домашнему или отельному — с широкой кроватью, приглушенным светом и музыкой, есть ванна для родов и разного рода приспособления для облегчения схваток (например, фитбол и специальный стул). В таких центрах есть место для отдыха партнеров по родам. Из анестезии доступен только газ, эпидуральную анестезию здесь не делают. В акушерские отделения также направляют при отсутствии рисков. Однако если они появятся, роженицу быстро переместят в родильное отделение (акушерское отделение может находиться на разных этажах с родовым отделением).
В палатах родовых отделений больниц рождается подавляющее большинство детей. В них все стандартно и унифицировано, однако доступно различное оборудование и эпидуральная анестезия. В родовой палате поощряется присутствие партнера по родам (отца ребенка или другого близкого человека), но особого комфорта или кресла, чтобы вздремнуть, там нет. Ванны для родов в воде есть не везде. Туалет и душ, скорее всего, будет один на две родовые палаты.
Секундомер наготове
С начала схваток самыми важными предметами для роженицы становятся секундомер и листок для записи интервалов схваток. Сумка для роддома уже должна быть готова. В больницу нужно ехать, только когда схватки становятся регулярными, с периодичностью 3–4 минуты, либо если отошли воды. Но лучше предварительно позвонить на горячую линию родильного отделения, чтобы быть уверенными, что по прибытии не отправят домой.
Когда женщина приехала, ее осматривают в приемном отделении (triage), где проверяют раскрытие и делают базовые измерения, например слушают пульс младенца, а потом направляют в родильную палату, где дежурят акушерки; у кровати есть кнопка для вызова медперсонала. Если женщине назначено плановое кесарево или индукция, она, разумеется, приходит в больницу в назначенное время.
Далее ситуация развивается у каждой роженицы по-своему. Роды сопровождают акушерки, при необходимости привлекаются анестезиологи и доктор-акушер (obstetrician).
Газ против боли
Согласно опросу, проведенному NHS в Англии в 2019 году среди только что родивших женщин, треть из них использовали натуральные способы облегчения болевых ощущений (дыхание, массаж, гипноз), около двух третей получили анестезию обезболивающим газом (Gas&Air), однако почти все не ограничились газом, причем около 30% также получили эпидуральную анестезию, а 15% воспользовались устройством TENS. Часть женщин не могла использовать анестезию по медицинским показаниям, 4% сообщили, что анестезия им была недоступна вовсе, а каждая пятая роженица не получила обезболивание, так как вводить препараты было уже поздно. Эти цифры говорят о том, что подумать об обезболивании нужно заранее — лучше запастись доступным устройством TENS, а также изучить техники дыхания и другие методы снижения боли.
Это неоднозначное кесарево
Кесарево сечение остается предметом острых дискуссий на женских форумах, так как, по мнению приверженцев этой операции, она предполагает больший контроль за ситуацией (полное обезболивание, отсутствие разрывов), а также снижает опасность родовых травм у новорожденного. Что еще немаловажно в британских условиях, кесарево делается в присутствии врача, который в процессе нормально протекающих естественных родов не задействован. Однако в целом статистика подтверждает, что после перенесенной операции женщина восстанавливается дольше и тяжелее по сравнению с естественными родами, налаживание грудного вскармливания может потребовать больших усилий, а у ребенка возможны проблемы с дыханием в первые дни после рождения. Кроме того, по данным ряда исследований, естественные роды играют большую роль в формировании здорового микробиома кишечника у ребенка, что, в свою очередь, влияет на работу его иммунной системы в будущем.
В последние годы в стране стали больше прислушиваться к пожеланиям женщин при добровольном выборе кесарева, однако если нет медицинских показаний, то придется обосновать свое решение (операция кесарева сечения дороже для NHS, чем обычные роды). Также в Британии не придерживаются бытующего в постсоветских странах мнения, что один раз кесарево — всегда кесарево, и в следующую беременность могут посоветовать натуральные роды (Vaginal Birth After Caesarean, VBAC).
Двойни, тройни и более
В среднем 14–16 из 1000 британских детей рождаются в результате многоплодной беременности, и эта цифра в последнее десятилетие несколько увеличилась из-за распространения ЭКО и повышения среднего возраста матерей. К женщинам, ожидающих двойню или тройню, проявляется особое внимание во время беременности и родов, и в более половины двойняшек и почти все тройняшки появляются на свет с помощью кесарева сечения. При многоплодных родах обычно задействовано больше медицинских работников: на каждого младенца привлекается три специалиста — акушерка, акушер-гинеколог и педиатр.
Партнер, помощник и проводник
Birth partner — это человек, кому женщина доверяет присутствовать при рождении ребенка. Почти все женщины в Британии приходят в родовую палату с партнером — часто это отец ребенка, но не всегда. Все больше женщин вместе со своим мужчиной (или вместо него) зовут также профессионального помощника — доулу. Эта специальность появилась на рубеже 2000-х, а сейчас, спустя двадцать лет в, Британии работает более 650 сертифицированных доул; в 2021 году они помогли в родах более чем 3500 женщин.
Доула — это опытный проводник в родах, которая знает все особенности физиологического процесса и протоколы NHS, видела много родов, понимает, когда особенно важна поддержка и как говорить с медперсоналом. Некоторые доулы имеют медицинское или психологическое образование. Это специалист, который поможет подготовиться к родам информационно, научит медитации для снижения боли, может сделать массаж, когда затекла спина, и доступно объяснить, что происходит в каждый момент,— все это снижает стресс. Но самое главное — доула находится с роженицей все время родов (а также несколько встреч до родов и после).
«У профессионалов NHS есть знания, но, во-первых, они жестко ограничены протоколом и своей ролью, а во-вторых, у акушерок просто нет времени, чтобы развеять страхи, рассказать, как дышать, как психологически настроиться,— говорит о своей работе доула из Лондона Юлия Прокопчук.— Мы же становимся мостиком между роженицей и медперсоналом, а также другими окружающими людьми, помогаем с переводом (и с медицинского языка, и, при необходимости, с английского на русский), следим, чтобы желания женщины не игнорировались, даем ей и физическую, и эмоциональную, и психологическую поддержку».
Исследования показали, что психологическая поддержка помогает снизить риск послеродовой депрессии, особенно сейчас, во время социальных сетей, которые часто создают нереалистичные ожидания от беременности и раннего материнства.
Акушерки относятся к присутствию доулы на родах позитивно, признавая, что на повышенное внимание у них времени действительно не хватает. «Если женщине дается больше поддержки, если есть возможность использовать немедикаментозное обезболивание, подсказать позу для облегчения болей, это всегда на благо,— говорит акушерка Наталья Колесникова, мама шести детей.— Однако очень важен момент коммуникации между акушеркой и доулой. Иногда доулу не воспринимают как профессионала, и тут может возникнуть напряжение, а для хорошего результата нужны взаимопонимание и взаимопомощь».
Доула несколько раз встречается с беременной женщиной до родов и находится с ней все время родов; встречи после родов необходимы для помощи с грудным вскармливанием и эмоциональной поддержки. Каждая доула работает по-разному, с разным количеством встреч и разными пакетами услуг. У Юлии Прокопчук базовый тариф включает восемь дородовых встреч (в идеале — начиная с 25-й недели) и одну-две послеродовые встречи с возможностью телефонного консультирования в течение двух недель, а в расширенный тариф входит послеродовой сеанс массажа и другие процедуры для скорейшего психологического восстановления женщины.
Услуги доулы недешевы: сертифицированный специалист с опытом берет за контракт от 1500 до 3000 фунтов (расценки начинающих ниже), но это несравнимо меньше стоимости частных родов. Поэтому такие услуги называют «роскошь для среднего класса». Полный список зарегистрированных в Великобритании доул есть на сайте doula.org.uk. В стране есть и сертифицированные русскоговорящие доулы — их порядка двух десятков. Несколько русскоговорящих доул объединились в проект mamam.uk, в рамках которого бесплатно делятся практической полезной информацией с женщинами. В одноименном инстаграм-аккаунте они проводят прямые эфиры, публикуют советы и сессии «вопрос — ответ», а также ежемесячно организуют бесплатные встречи в Лондоне, где обсуждают актуальные темы о беременности и родах.
Стоят ли частные роды своих денег?
Ведение беременности и родов в Британии частным образом может стоить немалых денег (смотрите таблицу ниже), а через NHS это бесплатно. За что пациентки платят деньги?
Среди преимуществ частных родов — больше анализов и большее внимание на этапе беременности, а также ведение беременности и родов одной командой акушерок и врача-акушера, лучшая палата с персональной ванной и более комфортными условиями для партнеров и посетителей. Теоретически у больниц NHS есть платная услуга — отдельная послеродовая палата, но оплатить ее заранее нельзя, а в нужный момент она может быть занята. Одна молодая мама после первых родов в палате на пять человек поделилась лайфхаком: при отсутствии рисков лучше рожать в акушерском отделении — это огромная комната с двуспальной кроватью, где условия как в спа-отеле и есть все оборудование для родового процесса, хотя оно спрятано и нет ощущения операции, поэтому роженице спокойнее; там же женщина и ее партнер остаются после родов до выписки.
При частных родах родовая, послеродовая палата или бассейн будут забронированы для пациентки. Однако при нештатной ситуации роженицу оперативно могут перевезти в обыкновенную больницу, так как там есть все оборудование, необходимое для сложных случаев, а также отделение интенсивной терапии (по статистике, только около двух третей женщин рожали там, где изначально планировали).
При заключении контракта стоит проверить, входят ли в него гонорары врача и анестезиолога, какая включена анестезия, а также как рассчитывается пребывание в палате после родов: может оказаться, что все эти услуги потом включат в отдельный, причем немалый, счет. Ведение беременности акушером-гинекологом в частной лондонской клинике стоит 6500 фунтов с 12 недель беременности, 5500 фунтов — с 28 недель, 5000 фунтов — с 32 недель. Обычно требуется оплатить 50% суммы при заключении контракта, а остаток — в 36 недель. В некоторых частных госпиталях стоимость контракта не зависит от срока беременности. Заключить контракт на частное ведение беременности можно на любом этапе, даже в самом конце, главное — до 38-й недели. Естественные роды с консультантом стоят 6300 фунтов, плановое кесарево — 8000 фунтов (плюс гонорар консультанта в обоих случаях). Отменить частный контракт также можно, но придется уплатить штраф за отмену. По сложившейся практике, если клиентка уходит от частной медицины в NHS, она уже не сможет вернуться к платному контракту.
Цены на частную медицину таковы, что подавляющее большинство детей в стране появляется под присмотром специалистов NHS, даже несмотря на усугубляющийся кризис в отрасли. Хорошая новость — услугами частных специалистов можно воспользоваться в дополнение к государственной медицине. Акушерки уверяют, что во время родов отношение к заплатившим и к незаплатившим роженицам всегда одинаковое. А опросы NHS показывают довольно высокий процент позитивных отзывов рожениц об опыте родов в больницах NHS (72% — согласно опросу 2022 года). Одна из наших собеседниц рассказывает, что подошла к выбору обстоятельно: опросила недавно родивших знакомых, собрала отзывы на форумах, сравнила все параметры и риски и выбрала бесплатный вариант. В результате опыт ее родов был лучше, чем у подруг, заплативших за контракт 20 000 фунтов. Поэтому многие решают оставаться в ведении NHS, но делать ряд анализов и исследований частным образом (о дополнительных анализах при беременности читайте в предыдущей статье).
В следующей статье речь пойдет о британских практиках ухода за новорожденным в первые дни его жизни.
